Revascularización de una CTO en la arteria coronaria derecha (ACD)

Bernat Serra
Dr. Bernat Serra

Hospital Vall d’Hebron

Introducción

Las oclusiones totales crónicas (CTO) en arterias previamente revascularizadas representan un reto significativo en intervencionismo coronario. La presencia de stents previos, anatomía compleja y la necesidad de recurrir a estrategias avanzadas pueden dificultar el éxito del procedimiento.

Perfil del paciente

  • Hombre, 69 años.
  • Factores de riesgo: Hipertensión arterial (HTA), dislipidemia (DLP), diabetes mellitus tipo LADA, exfumador, sobrepeso (IMC 27).
  • Antecedentes cardiovasculares:
    • Cardiopatía isquémica debut en 2018 con IAMSEST Killip-Kimball I, complicado con fibrilación ventricular (FV) y paro cardiorrespiratorio (PCR) recuperado.
    • Enfermedad coronaria de dos vasos revascularizada en CX y ACD.
    • Stents previos: Orsiro 2,5x13 mm, Coroflex 3,0x19 mm, Ultimaster 2,25x9 mm (con disección distal en PL) y Orsiro 2,75x13 mm.

Presentación actual

  • Angina inestable en julio 2024.
  • Troponinas negativas.
  • Ecocardiografía transtorácica (ETT): FEVI preservada.
  • Hipocinesia severa en cara inferior. Sin valvulopatías.
  • Analítica: Hb: 11 g/dL | Hto: 32,6 % | FG: >90 ml/min/1,73 m².
  • SPECT: Patrón gammagráfico de isquemia reversible moderada en cara infero-lateral y ápex. Función ventricular conservada.

Tipo de lesión

  • CTO en la arteria coronaria derecha (ACD).
  • J-CTO Score: 2 (difícil): oclusión ≥20 mm y un reintento previo fallido, mientras que la entrada es blunt, sin calcificación ni angulación mayor de 45°.
  • Circulación colateral: Septales desde la ADAI, colaterales epicárdicas desde la CX y diagonal.

Procedimiento

  • Se realizó el procedimiento con acceso femoral y bi-radial 7 Fr, utilizando los catéteres guía AL 0.75 y EBU 3.5. Para la caracterización de la oclusión, se realizó una inyección de contraste a través del microcatéter Navitian.
  • Inicialmente, se intentó el abordaje anterógrado (AWE) con un escalonamiento progresivo de guías, comenzando con Sion, seguida de Fielder XTR, Gaia II, Gladius, Gaia III, Ultimate Bross 3 y Confianza. Sin embargo, el intento resultó fallido.
  • Ante esta dificultad, se procedió con un intento retrógrado, comenzando con un test septal que mostró que S2 no tenía conexión con la ACD, mientras que S3 presentaba una posible conexión. Se realizó surfing septal con las guías Sion, Sion Black y SUOH, complementado con una inyección retrógrada con el microcatéter Navitian para caracterizar la lesión. Finalmente, se logró el cruce exitoso de la oclusión con la guía Gladius.
  • Posteriormente, se completó la intervención con un TIP IN, avanzando la guía retrógrada al microcatéter anterógrado, permitiendo la conversión a estrategia anterógrada. Se realizó una predilatación inicial con balón SC Xperience de 2,0 mm, seguida de una optimización con Scoring balón Naviscore de 3,0 mm y NC Xperience de 3,0 mm.
  • Para el tratamiento definitivo de la lesión, se implantaron stents en las siguientes ubicaciones:
    • PL: Angiolite 2,25x24 mm.
    • Desde la cruz hasta el ostium: Angiolite 3,0x44 mm + 3,5x39 mm + 3,5x19 mm.
  • Se utilizó un Guideliner para soporte adicional, seguido de una postdilatación con balón NC Xperience de 3,5 mm. Finalmente, el control angiográfico mostró un buen resultado final sin complicaciones.

Conclusión

En este caso de CTO en la arteria coronaria derecha con múltiples colaterales, la estrategia inicial anterógrada falló debido a la complejidad de la oclusión. La conversión a un abordaje retrógrado a través de septales permitió el cruce exitoso de la lesión. Finalmente, la técnica de TIP IN facilitó la finalización del procedimiento de forma anterógrada, logrando una revascularización efectiva con angioplastia y stents.

Figuras
Figura 1. Angiografía diagnóstica (I)
Figura 1. Angiografía diagnóstica (I)
Figura 2. Angiografía diagnóstica (II)
Figura 2. Angiografía diagnóstica (II)
Figura 3. Angiografía diagnóstica (III)
Figura 3. Angiografía diagnóstica (III)
Figura 4. Acceso Bi-radial 7 French
Figura 4. Acceso Bi-radial 7 French
Figura 5. Intento anterórado fallido
Figura 5. Intento anterórado fallido
Figura 6. Test septal sin conexión en la ACD
Figura 6. Test septal sin conexión en la ACD
Figura 7. TIP IN de la guía retrógrada al microcatéter anterógrado
Figura 7. TIP IN de la guía retrógrada al microcatéter anterógrado
Figura 8. Predilatación con balón SC Xperience 2,0 mm
Figura 8. Predilatación con balón SC Xperience 2,0 mm
Figura 9. Dilatación con balón de corte Naviscore 3,0 mm y NC Xperience 3,0 mm
Figura 9. Dilatación con balón de corte Naviscore 3,0 mm y NC Xperience 3,0 mm
Figura 10. Stents solapados desde la cruz hasta el ostium (Angiolite 3,0x44;3,5x39;3,5x19 mm)
Figura 10. Stents solapados desde la cruz hasta el ostium (Angiolite 3,0x44;3,5x39;3,5x19 mm)
Figura 11. Postdilatación con balón NC 3,5 mm
Figura 11. Postdilatación con balón NC 3,5 mm
Material adicional
Vídeo 1. Angiografía final de la ACD
Publication date